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Usted y su compañía de seguros

Los seguros médicos ayudan a muchos pacientes a obtener el tratamiento o la intervención quirúrgica que necesitan. Sin embargo, hay ocasiones en que su compañía de seguros podría no estar de acuerdo con la recomendación de su médico. Conocer el modo de comunicarse eficazmente con la compañía de seguros puede ser el primer paso para una resolución efectiva de una reclamación.

Su póliza de seguro médico es un acuerdo contractual entre usted y su compañía de seguros. Su póliza enumera los servicios que están cubiertos y los que no lo están, y tanto usted como su compañía de seguros están obligados a actuar de acuerdo con los términos del contrato.

La forma en que debe abordar su relación con su compañía de seguros es la siguiente:

  • Su médico recomienda un tratamiento o intervención quirúrgica.
  • Usted o su médico presentan la documentación para obtener la aprobación previa de la compañía de seguros para los servicios médicos.
  • Un representante de la compañía de seguros le notifica a usted o a su médico que el tratamiento está cubierto.
  • Se somete al tratamiento o cirugía y su compañía de seguros paga, menos cualquier copago o deducible.

A veces, su compañía de seguros puede no estar dispuesta a ofrecer cobertura para un tratamiento o intervención quirúrgica. Entre las posibles razones se cuentan:

  • El tratamiento o intervención quirúrgica está específicamente no cubierto bajo los términos de su póliza.
  • Usted ha excedido su nivel de beneficios.
  • El tratamiento puede estar cubierto, pero con restricciones. Por ejemplo, se le puede exigir que acuda a un médico participante de la red de médicos de su compañía de seguros. O bien, el tratamiento puede estar cubierto, pero sólo para un diagnóstico específico.
  • Su médico está recomendando un tratamiento que incluye una nueva tecnología que su compañía de seguros considera experimental o en fase de investigación.
  • Su compañía de seguros ha determinado que el tratamiento no es médicamente necesario.

Las compañías de seguros tienen la obligación de ofrecer a sus asegurados un proceso para la reconsideración o revisión de cualquier decisión adversa o denegación de reclamación. También han de proporcionar información sobre este proceso de revisión. Al proporcionar la información correcta de conformidad con las normas y los procedimientos de la compañía de seguros, los asegurados consiguen con frecuencia anular una denegación de reclamación.

El proceso de apelación

Cada compañía de seguros tiene su propio proceso de apelación; no obstante, existen algunas pautas generales que se aplican en todo el sector. Habitualmente, existen también tres niveles de apelación:

  • Nivel 1. Las apelaciones de primer nivel suelen ser procesadas y evaluadas por el personal de apelaciones de la compañía de seguros o por el director médico de la compañía de seguros responsable de la denegación.
  • Nivel 2. Las apelaciones de segundo nivel son evaluadas por un director médico no involucrado en la decisión original de la reclamación.
  • Nivel 3. Las apelaciones de tercer nivel suelen ser examinadas por un evaluador independiente en colaboración con un médico certificado de la misma especialidad que el médico del paciente.



    El grupo Ocaso compra la cartera de decesos de Allianz

 

Eterna Aseguradora, perteneciente al grupo Ocaso, ha adquirido la cartera de decesos de la entidad Allianz Seguros y Reaseguros, informó hoy la entidad.

El grupo Ocaso añadió que esta adquisición por parte del grupo Ocaso se suma a la compra realizada a Axa Aurora Ibérica y confirma su posición "compradora en el mercado".

En la actualidad, el grupo Ocaso cuenta con una cartera de más de 7 millones de asegurados, que tienen a su servicio una red de más de 400 oficinas.

Además de seguros de deceso, ofrece cobertura de vida y accidentes hogar, comunidades, ahorro e inversión, jubilación, ocio y animales, y comercio.








 

 

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